진 료 의 뢰 서

강원도재활병원 재활진료협력센터

TEL : 033-248-7729

FAX : 033-248-7723

http://www.grh.or.kr

수진자

성     명

[입원] 진료의뢰서

주민등록번호

주     소

연 락 처

보험유형

□건강보험   □의료급여   □산재   □자보   □기타(         )

상병명

수진자상태

및

의뢰내용

거동유무

□단독보행 □부축보행 □보행불능

욕 창

□           (부위)

ADL지원

□세수하기 □옷입기   □식사하기 □화장실가기

간병여부

□보호자   □간병사   □필요없음

낙상경험

□있음   □없음

인지기능

□문제없음 □인지저하 □치매진단 □배회 위험있음

섭식기능

□경구     □경비     □PEG

□기타(               )

식사종류

□일반식 □치료식

□경관유동식

배설기능

□자립     □일부도움 □전체도움

F-cath

□

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진료정보 공개 동의서

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년        월        일

성 명 :                  (서명 또는  □)

관 계 :

해당진료과

진료예약일

진료구분

□외래     □입원

회신여부

□원함     □원하지 않음

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